חלק 2 - על חשיבות הבדיקה של יעילות הטיפול הרפואי

הרפואה האלטרנטיבית מציעה מגוון טיפולים למגוון מחלות. 

נכון, חלקם אמינים וחלקם פחות. אבל מטרתנו היא לא לבדוק מה אמין ומה לא, אלא מה יעיל ומה לא, כיוון שבסופו של יום, הצלחתה של הרפואה תלויה בהשפעתה על המטופלים ולא באמינותה המדעית. למשל, התיאוריה מאחורי הדיקור הסיני אודות המרידיאנים ואנרגיית הצ'י נשמעת אמנם כמו זיבולי שכל למדע המודרני, אבל אין זה אומר שדיקור סיני הוא בהכרח לא יעיל – יכול להיות שהמדע עוד לא הגיע לגילויים מסוימים שיכולים להיות קשורים למרידיאנים ואנרגית הצ'י, ואף יכול להיות שהמנגנונים הללו נסתרים מאיתנו לגמרי ולעולם לא נגיע אליהם... ולכן, אם אנחנו רוצים לבדוק טיפול רפואי כלשהו, אנחנו צריכים לבדוק האם הוא יעיל (כלומר, משפיע על המטופלים לטובה) או לא.

על פניו, בדיקה כזו נראית פשוטה לעשייה - לוקחים קבוצת אנשים חולים, נותנים להם טיפול כלשהו, ואם רובם מרגישים טוב, אז הרי זו הוכחה שהטיפול בהכרח יעיל. אבל הביולוגיה לעולם לא פשוטה כל כך. על מנת להבין מה הבעיה והקושי עם בדיקה כזו, יש להבין תחילה את הכוונה האמתית של ''יעילות'' של טיפול כלשהו:

כאשר כותבים ''יעילות של טיפול רפואי'', הכוונה היא לכמות ההשפעה האובייקטיבית שיש לטיפול עצמו על השיפור במצבו של המטופל.

הקושי בבדיקת ההשפעה האובייקטיבית של טיפול רפואי נובע משתי סיבות: הראשונה, היא העובדה שההרגשה הסובייקטיבית של המטופל לאו דווקא משקפת את מצבו הגופני האובייקטיבי – הגורם הידוע ביותר לקושי זה הוא אפקט הפלצבו. השנייה, היא העובדה שהשיפור במצבו של המטופל יכול לנבוע מגורמים משניים, שלא קשורים לטיפול כלל. הבה ננתח את שני הקשיים הללו: 

מי אתה, אפקט הפלצבו?

אפקט הפלצבו מתרחש כאשר חולה מקבל טיפול לא אמיתי (=דמה. למשל, תרופה ללא רכיב פעיל) – עם המחשבה והצפייה שהוא מקבל טיפול אמיתי. ובכל זאת – מצבו של החולה עדיין משתפר!

חשוב לציין, שהאפקט מתרחש גם בטיפולים אמיתיים – מצבו של החולה משתפר בחלקו או אף בכולו ללא קשר לטיפול (תרופה\זריקה\ניתוח) שקיבל! למעשה, מחקרים מראים שעוצמתו היא בין 40% ל-70% מהטיפול!!!

זאת אומרת, שכאשר אתם חוזרים הביתה עם כאבי ראש לאחר יום עבודה עמוס והולכים לארון התרופות על מנת לנטול אקמול – התרופה עצמה לאו דווקא עוזרת! סביר להניח, שעצם ''תהליך'' לקיחת התרופה, והצפי הגדול כל כך שהיא תעזור, הוא זה שגורם להקלה בכאב... יתרה מזאת: אילו במקום כדורי אקמול אמיתיים היו מוכרים לכם כדורי אקמול מזויפים, בלי חומר פעיל (בזמן שאתם הייתם בטוחים שזה אקמול אמיתי), והייתם נוטלים את הכדורים ה''ריקים'' האלה כשכואב לכם הראש - הכאב, סביר להניח, בכל זאת היה נעלם או לכל הפחות מופחת! וזה רק בגלל שהאמנתם שהכדורים ה''ריקים'' הללו אמיתיים ולכן ציפיתם שהכאב יעבור!

קל מאוד להבין כיצד אפקט הפלצבו יכול להטעות את בדיקת ההשפעה האובייקטיבית של טיפול רפואי מסוים, אבל כזכור יש עוד סיבה שבגללה קשה לבדוק את אותה השפעה: והיא העובדה ששיפור\החלמה יכולים לנבוע כתצואה מגורמים משניים, שלא קשורים לטיפול כלל. 

גורמים משניים שלא קשורים לטיפול כלל:

ישנם הרבה גורמים כאלו, אך המרכזיים מביניהם הם הגורמים הבאים:

1. החלמה טבעית – צריך לזכור שהגוף שלנו מספיק חכם כדי לרפא את עצמו, ולפעמים כאשר עוברים טיפול מסוים לאורך תקופה מסוימת (בין אם קונבנציונלי, כמו נטילת תרופה זמן ממושך יחסית ובין אם אלטרנטיבי, כמו סידרת מפגשים של דיקור סיני), אנו נוטים לא לקחת בחשבון את העובדה שאם חל שיפור, אז הוא לאו דווקא חל כתוצאה מהטיפול, אלא כי עבר מספיק זמן – ובזמן הזה, הגוף היה יכל לרפא את עצמו לבד.

2. תנודתיות טבעית של המחלה – כאבי גב, כאבי מפרקים, כאבי ראש, מיגרנות, כאבי בטן – כל המחלות או הכאבים הללו הם כרוניים, והסימפטומים שלהם יכולים להופיע ולהיעלם מפעם לפעם: למשל, כאבי גב שמופיעים ומפסיקים בתדירות של חודש או כאבי מפרקים שמופיעים בתקופות מסוימות בשנה. לכן, כאשר חולה יפנה לטיפול רפואי כלשהו על מנת לרפא את עצמו מהמחלות \ כאבים הללו, הוא כנראה יחשוב שאם יש שיפור אז הוא נובע בהכרח מהטיפול. אבל בפועל, זו יכולה להיות רק ''תקופת נסיגה'' של הסימפטומים, והבעיה עדיין תמשיך ותתקיים (והסימפטומים כנראה יתקפו אותו שוב בעתיד). 

3. שינוי הרגלים בחיים – לפעמים, כאשר אנשים עוברים טיפול כלשהו, הם עושים גם שינויים ''בריאותיים'' בחיים (בין אם על דעת עצמם ובין אם לאור המלצת המטפל). למשל, משנים את תזונתם לטובה, מקפידים על יותר פעילות גופנית, או שפשוט ישנים יותר. שינויים כאלה אכן יכולים לשפר את הבריאות ואולי אף לרפא או לשפר את מצב המחלה, ולכן אין זה אומר שהשיפור נבע בהכרח מהטיפול עצמו (מה שהאנשים הללו יכולים לחשוב). 

4. אבחון שגוי מלכתחילה – אומנם זה קורה לעתים רחוקות, אבל זה קורה: אם אדם מאובחן במחלה מסוימת באופן שגוי ועובר טיפול כלשהו, מן הסתם שכאשר יבדקו אותו לאחר הטיפול – זה יראה כאילו המחלה עברה ולכן זה יחשבו שהטיפול בהכרח יעיל ועוזר (אבל זה כיוון שכלל לא היתה מחלה!).

אז כמו שאתם רואים, קשה מאוד לבדוק את היעילות האובייקטיבית של טיפול רפואי, ולכן קשה להסתפק בסקר דעת קהל על מנת להחליט האם טיפול מסוים הוא יעיל או לא (שלא לדבר על זה שאנשים רבים נוטים לענות תשובות שקריות בסקרים). אם כך - מהי הדרך להחליט בצורה מדוקדקת האם טיפול כלשהו יעיל או לא?

הדרך היא לבצע ניסוי עם פרוטוקל מחמיר, שיידע להבדיל בין יעילות הטיפול האמתית (ההשפעה האובייקטיבית), לבין ''יעילות'' הטיפול בזכות הפלצבו ו''יעילות'' הטיפול בזכות הגורמים המשניים.

פרוטוקול הניסוי היעיל ביותר הוא פרוטקול המבוסס על ''סמיות-כפולה'' ולפעמים אף על ''סמיות-משולשת''. כאשר טיפול מסוים עובר את הניסוי בהצלחה (כלומר, מוכח כיעיל באמת), הוא נחשב לטיפול רפואי מבוסס ראיות.

הרעיון הבסיסי הוא כזה:

שלב א': מגייסים קבוצה כמה שיותר גדולה של מטופלים שישתתפו בניסוי, בהתחשב בתנאי הבא: (1) אסור להם לדעת שהם משתתפים בניסוי, כיוון שהידיעה הזו יכולה להשפיע על התנהגותם והרגשתם הסובייקטיבית (להרחבה, קראו על ''אפקט הות'רן'').

שלב ב': את קבוצת המטופלים שמשתתפים בניסוי מחלקים ל-2 קבוצות, עם הקפדה על שני התנאים הבאים:  (2) אסור לאף מטופל לדעת לאיזו קבוצה הוא שייך ו(3)החלוקה חייבת להיות אקראית (למשל, אסור שקבוצה מסוימת תהיה מבוגרת יותר מקבוצה אחרת, כיוון  שלגיל, כידוע, יש השפעה גדולה על אופי המחלה וסיכויי ההחלמה. בנוסף, אסור למשל שקבוצה מסוימת תיהיה בתהליך מתקדם יותר של המחלה מאשר קבוצה אחרת):

הקבוצה הראשונה: קבוצת הניסוי. המטופלים בקבוצה הזו יקבלו את הטיפול האמיתי (למשל, תרופה עם הרכיב הפעיל). תפקידה הוא לבדוק את כמות ההשפעה הכללית (כולל ההשפעה האובייקטיבית וההשפעה של הפלצבו) של הטיפול.

הקבוצה השנייה: קבוצת הבקרה. המטופלים בקבוצה הזו יקבלו טיפול פלצבו (למשל, תרופה ללא הרכיב הפעיל). תפקידה הוא לעזור להבדיל בין ההשפעה האובייקטיבית של הטיפול לבין ההשפעה בזכות הפלצבו.

תנאים נוספים: (4) אסור למטפלים לדעת לאיזו קבוצה שייך כל מטופל (סמיות כפולה), כיוון שאם המטפל יודע לאיזו קבוצה המטופל שייך, כאשר הוא ייתן את הטיפול (גם אם הוא רק כותב את המרשם לתרופה) הוא יכול לרמוז למטופל בתהליכים בלתי מודעים (או מודעים – ואז זה שיבוש הליכי ניסוי :) ) שהטיפול שהוא מקבל הוא פלצבו. ו(5) המעקב חייב להיות צמוד ולאורך זמן – החוקרים צריכים לבדוק האם המטופל לא משנה הרגלי חיים שונים, כמו למשל תזונה, ואם המטופל אכן שינה משהו אז לקחת את זה בחשבון במהלך הסקת המסקנות.

שלב ג': בדיקת הממצאים. השלב הזה נראה מובן מאליו, אך גם כאן יש תנאי: (6) אסור לבודקי המחקר לדעת מי מהמטופלים היה שייך לאיזו קבוצה (סמיות משולשת). תנאי זה חיוני במחקרים שניתוח תוצאותיהם מבוסס על הדעה הסובייקטיבית של הבודק (בעיקר במחקרים שאינם מבוססים על ממצאים אמפיריים), אבל בכל זאת כדאי להקפיד עליו על מנת למנוע מצב בו הבודקים יזייפו את התוצאות.

שלב ד': הסקת המסקנות. על מנת שטיפול כלשהו יוכח כיעיל, ההפרש בין כמות האנשים שמצבם השתפר בזכות הטיפול האמתי (קבוצה 1)  לבין כמות האנשים שמצבם השתפר כתוצאה מהפלצבו (קבוצה 2) צריך להיות מובהק. 

אפילו לא בודק התוצאות אסור לדעת על החלוקה לקבוצות (מקור תמונה).

ניסוי עם פרוטוקול שכזה משמש לבדיקה של כל טיפול רפואי חדשני שיוצא. באמצעותו מוודאים מעבר לכל ספק שהטיפול הוא אכן יעיל בזכות עצמו ולא בזכות אפקט הפלצבו (או הגורמים המשניים). אם התוצאות אינן נותנות יתרון משמעותי לקבוצת הניסוי לעומת הביקורת – אזי יעילות הטיפול היא כנראה אינה אלא בזכות אפקט הפלצבו, ולפיכך הטיפול אינו יעיל מבחינה אובייקטיבית, ולכן פוסלים אותו.

בנקודה זו אנחנו כבר יכולים לזקוף נקודה אחת כלפי הרפואה הקונבנציונלית, כיוון שכל טיפול קונבנציונלי שמוכר לכם עבר ניסוי שכזה והוכח כיעיל. לעומת זאת, לא כל הטיפולים האלטרנטיביים שעברו ניסוי הוכחו כיעילים. למעשה, הם נחלקים לשתי קבוצות מרכזיות:

1.  טיפולים אלטרנטיביים שנעשו עליהם מחקרים מדעיים וניסויים איכותיים - ולאור אותם מחקרים וניסויים נמצא כי... (אחת משלוש האפשרויות הבאות):
1.1. הטיפול אינו יעיל כלל וכלל, ושרוב הצלחתו נזקפת לאפקט הפלצבו ולגורמים משניים אחרים.

2.1. גישות מסוימות בטיפול נמצאו כיעילות ואמינות מבחינה מדעית, ואילו גישות אחרות הן חסרות בסיס מדעי ולא יעילות (למשל, ברפואת צמחי המרפא - נמצא כי ישנם צמחים בעלי השפעה מרפאת, ואילו צמחים אחרים הם חסרי יתרון כלשהו, ואף עלולים להיות מסוכנים).

3.1. הטיפול נמצא כיעיל, ולכן הוא יכול לשמש כתחליף לטיפול קונבנציונלי, או כטיפול משלים לטיפול קונבנציונלי, או כטיפול מונע (תוספי תזונה למשל).

2. טיפולים אלטרנטיביים שלא נעשו עליהם מחקרים מדעיים וניסויים איכותיים (מפאת חוסר עניין\תועלת\מימון כספי).

אתם לא הולכים לראות כאן טבלה של כל טיפול אלטרנטיבי + רמת יעילות לפי מחקרים + רפרנסים, שכן זה ברדק גדול מדי בשבילי, ואם אתם משתוקקים כל כך לבדוק את זה, אז כדאי לכם לחפש מידע בעצמכם - כך תוכלו להגיע למסקנות המתבקשות באמצעות שיפוטכם האישי בלבד.

מה שכן - אני רק ארמוז ואומר שרוב הטיפולים האלטרנטיביים (שבראשם - דיקור סיני, הילינג, כירופרקטיקה, הומאופתיה, מגנטים, כוסות רוח, נרות אוזניים וכו' וכו') שנבדקו בניסויים מהסוג הזה, הוכחו כחסרי יעילות אובייקטיבית. כלומר – בולשיט.

אבל שוב - זה רק רוב הטיפולים האלטרנטיביים. אם כך, מי אלה שלא נכללים ברוב הזה? האם יש להם הוכחות? האם הם יעילים? ועד כמה הם עדיפים על טיפולים קונבנציונליים?

את התשובות לכל השאלות הללו תגלו בכתבות הבאות, אבל נכון לעכשיו - זה 1:0 לטובת הרפואה הקונבנציונלית.